申请人：______________(名称/姓名)
身份证号码(个人填写)：_____________
地址：______________邮编：______________
法定代表人(法人或其他组织填写)：______________
职务：______________电话：______________
委托代理人姓名：______________
工作单位：______________
性别：______________年龄：______________
职务：______________电话：______________
被申请人：______________名称/姓名
身份证号码(个人填写)：______________
地址：______________邮编：______________
法定代表人(法人或其他组织填写)：______________
职务：______________电话：______________
仲裁请求：_________________(请求应明确具体、简明扼要、分项列明)
_______________
事实与理由：_________________
______________
此致
_______________仲裁委员会
申请人：______________(签名或盖章)
___________年___________月__________日